ADHD

I et klasserom kan det være elever som oppfattes som urolige, uoppmerksomme eller impulsive. Noen svært impulsive, uoppmerksomme og overaktive elever får diagnosen ADHD. I denne artikkelen vil vi se på hva som kjennetegner elever med ADHD, hvordan ADHD kan kartlegges og om tilstanden kan behandles.

elevsiden.no 2003: Sven Oscar Lindbäck og Odd Ivar Strandkleiv

ADHD står for «Attention Deficit Hyperactivity Disorder» som kan oversettes som vansker med oppmerksomhet og hyperaktivitet. ADHD er en diagnose som er inkludert i det amerikanske diagnosesystemet DSM-IV, men ikke i ICD-10 som er det offisielle diagnosesystemet i Norge. ICD-10 benytter betegnelsen «hyperkinetisk forstyrrelse» om samme problematikk. Siden diagnosen ADHD er vanligere i norsk helsevesen og i norsk offentlighet enn diagnosene som benyttes for å klassifisere samme typen vansker i ICD-10, velger vi å benytte betegnelsen ADHD når vi omtaler elever som har vansker med oppmerksomhet, konsentrasjon og hyperaktivitet .

Hovedkjennetegnet ved ADHD er vansker med regulering av oppmerksomhet og aktivitetsnivå i tråd med krav som stilles i en spesifikk situasjon. Tanker og handlinger får ofte et impulsivt eller planløst preg, utholdenheten er dårlig og aktivitetsnivået kan både være for høyt eller for lavt.

Det er ikke så merkelig at mange elever som viser disse atferdstrekkene ikke opplever personlig vekst og utvikling i et skolesystem som nettopp krever at elevene er rolige, utholdende, oppmerksomme og at de kan kontrollere sine impulser. Det har vist seg at mange av de elevene som har problemer med å kontrollere impulsivitet, uro og som ikke klarer å jobbe målrettet senere utvikler fagvansker, problematferd og til en viss grad også sosiale og emosjonelle problemer (Rutter m.fl. 1995). Ulike former for lærevansker gir ofte mange av de samme symptomene som ADHD. The American Psychiatric Association har utarbeidet et kriteriesett for diagnostisering av ADHD.

 

Diagnostiske kriterier for ADHD (DSM-IV)

1. Enten (1) eller (2):

(1) Seks eller flere av følgende symptomer på uoppmerksomhet har vedvart i minst seks måneder, i en grad som er mistilpasset og ikke i samsvar med utviklingsnivået:

Uoppmerksomhet:

1. a) Er ofte ikke oppmerksom på detaljer, eventuelt gjør mange unødvendige feil i skolearbeidet og/eller andre aktiviteter.
2. b) Har ofte vanskelig for å opprettholde oppmerksomheten mot oppgaver eller lekeaktiviteter.
3. c) Synes ikke å høre etter ved direkte henvendelse.
4. d) Følger ofte ikke med på instruksjoner, og unnlater å fullføre oppgaver og/eller plikter hjemme og på skolen.
5. e) Har ofte vansker med å organisere oppgaver og aktiviteter.
6. f) Vil ofte unngå, mislike eller være nølende med å påta seg oppgaver som krever vedvarende mental anstrengelse (som skolearbeid og lekser).
7. g) Mister ofte ting som er nødvendige for oppgaver eller aktiviteter (f. eks leker, skolemeldinger, penner, bøker eller verktøy).
8. h) Distraheres ofte lett.
9. i) Er ofte glemsom i daglige gjøremål.

 

(2) Seks eller (flere) av følgende symptomer på hyperaktivitet – impulsivitet har vedvart i minst seks måneder, i en grad som er mistilpasset og ikke i samsvar med utviklingsnivået:

Hyperaktivitet:

(a) Er ofte urolig med hendene eller føttene, eller vrir seg på stolen.

(b) Går ofte vekk fra plassen sin i klasserommet eller i andre situasjoner en må kunne forvente at en blir sittende stille.

(c) Løper ofte rundt eller kravler usedvanlig mye i situasjoner det ikke er passende.

(d) Har ofte vansker med å leke rolig eller holde på med fritidsaktiviteter.

(e) Løper mye formålløst rundt.

(f) Snakker ofte unormalt mye.

 

Impulsivitet:

(a) Plumper ofte ut med svar før de er ferdigstilt.

(b) Har vansker med å vente på tur.

(c) Trenger seg ofte på i samtaler eller lek.

 

Tileggskriterier i DSM-IV:

1. A) Noen av symptomene på hyperaktivitet/impulsivitet eller uoppmerksomhet som forårsaker problemer, må ha vært til stede før sjuårsalderen.
2. B) Noen av de symptomrelaterte problemene er til stede på to eller flere arenaer (f.eks. hjemme og i skolen).
3. C) Det må være klare holdepunkter for et klinisk betydningsfullt problem i forbindelse med sosial eller skolemessig fungering.
4. D) Symptomene eksisterer ikke som del av en gjennomgripende utviklingsforstyrrelse, schizofreni eller annen psykotisk forstyrrelse, og de kan heller ikke forklares bedre ut fra annen mental forstyrrelse.

 

Tre ulike ADHD syndrom slik de fremtrer i DSM-IV (1994):

1) Oppmerksomhetsforstyrrelse/hyperaktivitet kombinert type: Både hovedkriterium A1 og A2 oppfylles i løpet av de seks siste månedene.

2) Oppmerksomhetsforstyrrelse/ hyperaktivitet; hovedsakelig uoppmerksom type: Hvis kriterium A1 er oppfylt, men kriterium A2 ikke er oppfylt i løpet av de siste seks månedene.

3) Oppmerksomhetsforstyrrelse/ hyperaktivitet, hovedsakelig impulsiv type: Hvis kriterium A2 er oppfylt, men kriterium A1 ikke er oppfylt i løpet av de siste seks månedene.

Hva er årsaken til at enkelte barn får ADHD?

Forskere har forsøkt å kartlegge årsakene til ADHD ved å se på:

• Om det er en arvelig komponent i ADHD. Det finnes en rekke internasjonale studier som underbygger en hypotese om at ADHD har en arvelig komponent. Blant annet er det påvist at foreldre til barn med ADHD oftere har hatt et tilsvarende problem enn foreldre som ikke har barn med ADHD. Studier av tvillinger som har blitt atskilt fra fødselen viser; at dersom man identifiserer ADHD hos en tvilling er sannsynligheten for at den andre tvillingen også har ADHD stor. Forskerne har ikke fått full klarhet i hva denne arvelige (genetiske) komponenten består i (Rutter m.fl. 1995).
• Om det er strukturelle forhold i hjernen som er årsak til ADHD. Det er ingen undersøkelser som har kunnet dokumentere at ADHD skyldes hjerneskade. I en dansk undersøkelse ble det likevel funnet visse avvik, oppsamling av glukose, i fremre deler av hjernen hos barn med ADHD. Disse områdene, prefrontale områder, er tenkt å regulere oppmerksomheten. Selv om dette er et oppsiktsvekkende funn, er det ikke blitt gjentatt hos andre forskere.
• Om ADHD kan forklares gjennom avvikende kjemiske forhold i hjernen. Hypotesen om at barn med ADHD har en kjemisk ubalanse i hjernen gjennom mangler, eller opphopninger, av visse kjemiske stoffer (for eksempel dopamin), som har betydning for kommunikasjon mellom nervecellene, er populær, men ikke godt nok underbygget av forskning (Rutter m.fl 1995).
• Om det er forhold i miljøet som former barna inn i et atferdsmønster preget av hyperaktivitet og impulsivitet. I en undersøkelse av Buhrmester (m.fl. 1992) kom det fram at barn med diagnosen ADHD ofte har foreldre som er urimelig strenge og provoserende i sin omgang med egne barn. Videre har en undersøkelse av Jacobvitz og Sroufe (1987) vist at foreldre til barn med ADHD har en tendens til å overstimulere og rose barn i oppgavesituasjoner på en slik måte at de setter barnet i en tilstand av frustrasjon isteden for å hjelpe barnet. Breggin (1996:A14) hevder at det er mange forhold som kan føre til en ADHD liknende atferd, blant annet: De voksnes manglende oppmerksomhet mot barnas behov, en åndelig kreativ personlighet, som ikke lar seg underkaste, inkonsekvent disiplin eller mangel på betingelsesløs kjærlighet, kjedelige og overfylte klasserom, en overstresset lærer, lærerens/skolens manglende evne til å tilpasse opplæringen og angst på grunn av misbruk eller forsømmelse hjemme eller andre steder. Dette kan indikere at foreldre og skole, kan være med på å forme barnas hyperaktivitet og impulsivitet.
• Om elever med ADHD besitter egenskaper som var viktige for å overleve i tidligere tiders jeger og fangstsamfunn. ADHD kan ses i et evolusjonsteoretisk perspektiv (Hartmann 1993; Jensen m.fl. 1997). I bondesamfunnet, industrisamfunnet og for ikke å snakke om i informasjonssamfunnet har individer med evne til å være på vakt (distraherbarhet), kort oppmerksomhetsspenn (klar til flukt eller kamp), dårlig planleggingsevne (fleksibilitet), utålmodighet (resultatorientering), vanskeligheter med å følge regler (uavhengighet), begrenset nytte.

Vi kan konkludere med at vi har lite sikker forskningsbasert kunnskap om hva som er årsaken til at noen barn blir hyperaktive, impulsive og uoppmerksomme (Rutter m.fl. 1995). Foreløpig kan vi konkludere med at ADHD er en sammensatt vanske som antakelig involverer en rekke psykologiske, biologiske og kulturelle faktorer.

 

Forekomst

Det er ikke enighet i forskningslitteraturen om forekomsten av ADHD. Anslagene varierer fra 3-5% (DSM IV manualen) til 18% av alle grunnskoleelever. Grunnen til denne formidable variasjonen, er antakelig at kriteriene for ADHD er relativt vage og at de ulike anslagene bygger på undersøkelser som anvender ulike metoder. De laveste anslagene er følgelig gjort av fagpersoner med bred erfaring fra diagnostisering av ADHD og ved hjelp av klinisk vurdering av elevene. De høyeste anslagene er gjort på bakgrunn av spørreskjemaer til lærere. Flere internasjonale studier har dokumentert at det er mye mer sannsynlig at gutter får diagnosen ADHD enn jenter. Det er mye som tyder på at fordelingen mellom gutter og jenter varierer et sted mellom 4:1 og 10:1.

Diagnostisering av ADHD

ADHD diagnosen settes av lege, gjerne etter en tverrfaglig utredning, men det finnes ingen medisinsk eller psykologisk test som kan slå fast at diagnosen foreligger. Siden de diagnostiske kravene til ADHD i DSM IV kun er atferdskriterier, settes diagnosen etter faglig skjønn. Presisjonsnivået i diagnostiseringen av ADHD kan derfor, i noen tilfeller, mistenkes for å være dårlig. Minimumskravet for en forsvarlig utredning bør være, at det blir gjort en forsvarlig kartlegging av elevens utviklingshistorie (anamnese), at elevens evnenivå blir kartlagt, at en kartlegger elevens funksjonsnivå hjemme og på skolen, at psykososiale forhold som kan gi samme symptomer som ADHD blir eliminert og at elevens konsentrasjon og oppmerksomhet blir vurdert på en faglig forsvarlig måte.

 

Kartlegging av oppmerksomhet og impulsivitet

Vi er klar over at menneskets evne til oppmerksomhet er relativt begrenset. Mange elever med ADHD har antakelig et mye mindre oppmerksomhetsspenn enn gjennomsnittseleven (Rutter m.fl. 1995). Begrenset oppmerksomhet fører til at elevene har større vansker enn det som er vanlig med å bearbeide informasjon fra miljøet. Ordinær opplæring krever ofte at elevene bearbeider mer informasjon enn de har kapasitet til å takle (Rutter m.fl. 1995). Hvordan måler vi elevenes evne til oppmerksomhet og konsentrasjon?

ADHD elevene gjør det ofte svært dårlig på standardiserte tester som er tenkt å måle ulike typer oppmerksomhet. De svake prestasjonene omfatter ofte både oppgaver som krever fravær av impulsivitet, selektiv og vedvarende oppmerksomhet. Måling av impulsivitet skjer ved tester som krever at elevene hemmer innskytelser. Impulsive elever gir ofte den responsen som først assosieres med en ledetråd. De såkalte Stroop-testene regnes som de beste for å undersøke om elevene er impulsive. På Stroop-testen presenteres elevene for et ark med fargenavn skrevet i feil farge. Poenget er at fargene skal benevnes og at ordene ikke skal leses. Elevene må med andre ord undertrykke tilbøyeligheten til å lese ordet. For at denne testen skal ha noen verdi, må undersøkeren på forhånd ha kartlagt om elevenes leseferdigheter er automatiserte og ikke minst om elevene er fargeblinde.

Selektiv oppmerksomhet dreier seg om elevenes evne til å fokusere på flere ting og regulere oppmerksomhet samtidig med at de skal utføre en læringsoppgave eller løse et bestemt problem. For eksempel innebærer etablering av matematikkferdigheter at elevene lærer seg å regulere flere deloperasjoner (hva er problemstillingen i stykket? Hva betyr minus, låning, er lik? osv). Det finnes flere tester som kan måle selektiv oppmerksomhet; for eksempel deltesten Attention divided på Leiter-R, Tower of London og Wisconsin Card Sorting Task (se Gjerum og Ellertsen 2002 for en god norsk beskrivelse av disse testene).

Testing av vedvarende oppmerksomhet dreier seg om å måle elevenes evne til å jobbe konsentrert og målrettet over tid. Vanligvis tester en vedvarende oppmerksomhet gjennom å måle elevenes evne til å holde fokus på en relativt utfordrende oppgave over tid. Vedvarende oppmerksomhet måles ofte ved hjelp av standardiserte såkalte continious performance-tester (CPT). CPT-testene kartlegger ofte fire forhold som ofte svikter hos elever som har vansker med å holde oppmerksomheten over tid: Elevene: 1) utelater å gi respons (omissions), 2) forveksler stimuli (commissions), 3) trykker umotivert og 4) gir sen respons. Forsvarlig måling av oppmerksomhet krever omfattende testkompetanse. Lærere som er bekymret for elevenes funksjonsnivå i forhold til oppmerksomhet, bør derfor overlate utredning av dette til kompetente fagfolk.

 

Bruk av rapporteringsskjemaer:

Bruk av rapporteringsskjemaer står sentralt i utredningen av ADHD. Rapporteringsskjemaene blir besvart av skolen, foreldre og i noen tilfeller av eleven selv. Skjemaene spør etter opplysninger i forhold til svangerskap, utviklingshistorie, oppvekst, atferd (symptomer) og familiære forhold som kan relateres til tilstanden. Faren ved å bruke slike skjemaer ukritisk er at en lett kan få en del falske positive tilfeller ved at de som svarer overrapporterer, dette gjelder spesielt i forhold til atferd. I tilfeller hvor toleransegrensen for urolig atferd synes lav, som for eksempel ved kontrollorienterte foreldre og lærere er det særlig grunn til å være på vakt. En tysk undersøkelse med rapporteringsskjemaer til lærere ga en «forekomst» på hele 18 % i barneskolen (Baumgaertel m.fl. 1995).

Tiltak for barn med ADHD

De fleste tiltak for elever med ADHD som blir nevnt i forskningslitteraturen er begrenset til forsøk på atferdsendring gjennom ytre påvirkning og styring av elevens oppførsel fra lege, terapeut, lærer eller foreldre. Her skal vi presentere fire ulike tiltak rettet mot elever som det er vanlig å bruke i skole og hjemmesituasjoner: 1) atferdsmodifikasjon, 2) kognitiv atferdstrening, 3) familieveiledning og 4) medisinering. For pedagogiske tiltak, se: Tilpasset opplæring for elever med ADHD.

Atferdsmodifikasjon:

Atferdsmodifikasjon bygger på behavioristisk læringsteori. Det pedagogiske og psykologiske grunnsynet i behaviorismen er at elevenes atferd, også atferd hos elever med ADHD, er lært. Atferd læres gjennom at den eller de belønninger som omgivelsene gir til elevene etter at de er ferdige med en aktivitet, styrker sannsynligheten for at samme type atferd vil dukke opp i samme situasjon på et senere tidspunkt. Retningen legger derfor naturlig nok vekt på å forsterke (gjennom bruk av belønninger) ønsket atferd og svekke (avbetinge) uønsket atferd.

Tilhengere av atferdsmodifikasjon har tro på at man etter nøyaktig observasjon av atferd kan velge hvilken atferd som skal betinges og hvilken som skal avbetinges. De tenker seg ADHD som et sett av lærte (betingede) atferdsmønstre som blir opprettholdt av en rekke forsterkere i miljøet rundt elevene. For å endre den negative atferden til elevene, forsøker de å forsterke den alternative atferden de ønsker å fremme gjennom å bruke strukturerte systemer for belønning og straff. Terapeutiske og pedagogiske varianter av atferdsmodifikasjon har i denne forbindelse utviklet en rekke sinnrike belønningssystemer for å kontrollere elevenes atferd. Faglitteraturen skiller mellom to former for forsterkere, positive og negative.

Ved bruk av positive forsterkere tilfører en belønning i situasjonen. Positive forsterkere kan være verbale (som ros), sosiale (samvær med venner…), strukturelle (belønning i form av attraktive aktiviteter) og gastronomiske (elevene kan for eksempel få en rosin for hver korrekt atferd de utfører).

Ved bruk av negative forsterkere tar en bort en ubehagelig opplevelse i situasjonen. Fravær fra negativ respons, skal da virke forsterkende på atferden. Ulike former for utsatt belønning eller » tegn økonomi» er de mest vanlige belønningssystemene i bruk i norsk skole i dag. Forenklet innebærer «tegnøkonomi» at en elev samler på klistremerker (eller andre tegn) og veksler disse inn i ulike goder, som for eksempel en tur til Tusenfryd. Uønsket atferd straffes med at eleven blir fratatt klistremerker og dermed er lengre unna turen til Tusenfryd eller å få spille dataspill det siste kvarteret av skoledagen.

Forskningslitteraturen tyder på at atferdsmodifikasjon i forhold til elever med ADHD kan ha en viss korttidseffekt særlig sammen med medikamentell behandling (Ritalin) hos de yngste barna. Forskerne har ikke dokumentert at atferdsmodifikasjon har overføringsverdi til andre situasjoner og teknikken viser liten langtidseffekt hos elever med ADHD.

 

Kognitiv atferdstrening

Kognitive atferdsteknikker retter seg mot å lære elevene bevisst regulering av egen atferd. Disse teknikkene er ofte utformet for å imøtekomme foreldrenes og skolens behov for å endre problematferd som støy, aggressivitet, impulsivitet og uro. Kognitive atferdsteknikker har sine filosofiske og historiske røtter i den sosiale konstruktivismen og i sosial læringsteori. Spesielt Vygotskys vektlegging av at språket har en klar redskapsfunksjon i forhold til det å kontrollere atferd, har virket inspirerende på tilhengere av de kognitive teoriene. Sosial læringsteori har bidratt med troen på at modellering av ønsket atferd kan føre til indre, strukturelle endringer hos elevene. Kognitiv atferdstrening har i første rekke vært benyttet for å redusere elevenes impulsivitet. Forskning på effekten av kognitiv atferdstrening som metode for å redusere impulsivitet, har vært nokså nedslående. Metodene synes bare å ha begrenset situasjonsbetinget korttidseffekt, og synes ikke å ha verken langtidseffekt eller overføringsverdi til andre situasjoner.

 

Medisinering

Medisinering i forhold til ADHD er kontroversielt og debatten om det er riktig å gi medisiner for denne type problemer til barn blusser opp fra tid til annen. Leger og andre fagfolk som mener ADHD kan behandles med medisiner vil ofte anbefale bruk av det sentralstimulerende legemiddelet Ritalin (Methylphenidat) for barn som er 6 år og eldre. De fleste mennesker uten ADHD vil kunne «nyttiggjøre» Ritalin gjennom effekt i form av økt oppmerksomhetsevne og kanskje også utholdenhet. Dette betyr at en ikke kan sette diagnosen ADHD på bakgrunn av om Ritalinen gir effekt.

Hyppige (<1/100) bivirkninger er registrert i forhold til mage og tarm, hud, sentralnervesystemet, hjerte og blodsirkulasjon, feber og leddsmerter. Utlevering av Ritalin skjer kun etter spesiell tillatelse fra Statens helsetilsyn eller fylkeslegen (Felleskatalogen 2002).

Tilhengere av medisinering hevder at de positive virkningene langt overskrider de negative i form av økt oppmerksomhet og utholdenhet, som kan gi en bedre fungering på skolen, i hjemmet og i vennekretsen, uten at dette er tilstrekkelig dokumentert. De mener at sentralstimulerende medikasjon bør supplere pedagogiske og psykologiske tiltak.

 

Foreldreveiledning

Strukturert foreldretrening er blitt brukt i behandlingen av barn med ADHD. De fleste av disse programmene har vært basert på atferdsmodifikasjon. Foreldrene lærer seg for eksempel tegnøkonomi og bruker time out i forhold til uønsket atferd. Tre vanlige formål med foreldreprogrammer for barn med ADHD (Conte 1995:92):

1. Foreldrene får bakgrunnsinformasjon om ADHD. Hensikten er å overbevise om at en del av barnas atferd, som av og til kan være irriterende, ikke er viljestyrt. En håper at foreldre som blir bevisst dette blir mindre sinte, viser større overbærenhet og mindre hang til å straffe barna og dermed vil ta i bruk det de lærer i foreldreprogrammet.
2. Foreldre til barn som er vanskelige å takle bruker mye oppmerksomhet på uønsket atferd. Dette kan få barna til å føle at den eneste måten å få oppmerksomhet på er å oppføre seg dårlig. Foreldrene blir rådet til å rette det meste av oppmerksomheten mot det barna viser av ønsket atferd. Foreldrene blir også oppmuntret til å sette av tid til lystbetonte aktiviteter sammen med barna. Tanken er at dette skal bidra til å bedre forholdet mellom barn og voksen.
3. Foreldrene lærer seg å kommunisere bedre med barna. Ofte vil foreldre uten at de vet de forvirre barna ved at de ikke er tydelige i hva de forventer. Noen foreldre stiller spørsmål til barna når de vil ha noe gjort uten at de egentlig mener å gi barna noe valg: «Kan du være så snill å rydde på rommet ditt?» Barnet kan få inntrykk av at valget er fritt, mens foreldrene egentlig har ment det som en ordre.

Foreldretreningsprogram har liten overføringsverdi til skolen, hvor problemene til barn med svak oppmerksomhet, impulsivitet og overaktivitet ofte er mest framtredende (Conte ibid).

 

Multimodale tilnærminger

I dag ser ut til å være en viss enighet blant fagfolk om at bredspektrede tilnærminger i forhold til elever med ADHD gir best effekt (Cantwell 1995). Dette betyr at varierte tiltak settes inn både i hjemmet og på skolen.

En fellesnevner for tiltakene og programmene vi har presentert ovenfor er at de legger opp til en sterk grad av ytrestyring av barna. Dette kan kanskje forklare den begrensede overføringsverdien som tiltakene har vist. Tiltakene legger opp til at lærere og foreldre skal styre, kontrollere og medisinere barna. Kontrollorienterte lærere og foreldre ødelegger indre motivasjon og selvregulering hos barna (Deci og Ryan 1985).

Litteratur:

Baumgaertel A. Wolraich ML, Dietrich M. (1995). Comparison of diagnostic criteria for attention deficit disorders in a german elementary school sample. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 34:629-638.

Breggin, P. (1996). Whose Attention Disorders Does Ritalin Treat? The New York Times. May 20, 1996 page A14.

Cantwell, D. P. (1996). Attention Deficit Disorder: A Review of the Past 10 Years. J. am. Acad. Child adolesc. Psychiatry. 35:978-987.

Conte, R. (1998). Attention Disorders. Bernice Wong (red.) Learning about Learning Disabilities. Second Edition. Academic Press.

Deci, E. L. og Ryan, R. M. (1985). Intrinsic motivation and self-determination in human behavior. New York: Plenum Press.

Felleskatalogen (2002).

Gjerum, B. og Ellertsen, B. E. (2002). Hjerne og Atferd 2.utgave. Oslo: Gyldendal Akademisk forlag.

Hartmann, T. (1993). Attention Deficit Disorder: A different perception. Penn Valley, California: Underwood-Miller.

ICD-10. Classification of Mental and Behavioural Disorders. Diagnostic criteria for research. Verdens Helseorganisasjon. Geneve.

Jensen, P. S. m.fl. (1997). Evolution and revolution in child psychiatry: ADHD as disorder of adaptation. J. Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 36, 1672-1679.

Rutter, M, Taylor, E og Hersov, L. 1995. Child and Adolecent Psychiatry. Modern approaches.

The American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.